PRIMERA PARTE

Rita Smith de 67años, ha presentado repentinamente incapacidad para hablar e inmovilidad de su brazo derecho y pierna. Su marido llama al número de emergencias local (911) y describe los detalles de los signos y síntomas. El despachador activa el sistema de servicio médico de emergencias (SME) para un paciente con  Ataque Cerebral Agudo (ACA).

A continuación los miembros del equipo del SEM encuentran a la señora Smith despierta, alerta con un examen ABC (Vía aérea, respiración y signos de circulación) íntegros, solamente notan hemiplejia del lado derecho de su cuerpo, con desviación de la comisura labial y afasia expresiva.

En este artículo, se repasarán las guías para el cuidado del ACA en adultos, basado en las revisiones más recientes. También repasaremos junto al lector el cuidado de la señora  Smith basado en estas pautas. Revisaremos de igual manera los 2 tipos de ACA.

Clasificación de los ACA

Cerca de un 87% de los Ataques Cerebrales Agudos son isquémicos, producidos como el resultado  de una disminución del flujo de sangre y del suministro de oxígeno, los cuales se encuentran afectados en un área localizada del cerebro. La hipoperfusión cerebral puede resultar de trombosis, una placa de ateroma o embolia producida por una arritmia cardíaca muy frecuente denominada fibrilación auricular.

En contraste los Accidentes Cerebrovasculares Hemorrágicos representan solo un 13% de los eventos, los mismos son causados por la rotura de un vaso sanguíneo e incluyen hemorragia intracerebral y hemorragia subaracnoidea, el mismo no será tema a enfocar en este trabajo.

A continuación se mencionan las pautas actuales en el tratamiento del ACA.

Utilización de las 7 D (Letra D) para la evaluación del Paciente

La Asociación Americana del Corazón (A.H.A. Siglas en Ingles) ha desarrollado el esquema de las siete D para el cuidado del paciente con ACA. Esta regla mnemotécnica ayuda de manera efectiva a evaluar la condición del paciente rápidamente y determinar si  es un candidato a terapia Fibrinolitica. La cual se utiliza para hacer lisis o destrucción del coágulo que ocluye el vaso sanguíneo cerebral afectado.

El activador del plasminógeno de tejido recombinante conocido como Alteplase (rtPA) es el único agente Fibrinolitico aprobado por la FDA (Food and Drug Administration) para tratar el ACA.

1. Detección: Se refiere Reconocimiento temprano de los signos y síntomas del Ataque cerebral y la determinación del tiempo de inicio. La educación al público en general es crucial para la detección temprana.

2. Despacho: Activación del Servicio de Emergencias Medicas o sistema de respuesta e inicio rápido de las intervenciones.

3. Derivación: En esta etapa el paciente es trasladado al centro donde exista una unidad de Ataque Cerebral o servicio de emergencia equipado para su tratamiento.

4. Determinación: Se determina la gravedad del ataque en la sala de emergencias a la llegada del paciente, debe dársele la misma prioridad como si se tratara de un Infarto Agudo de Miocardio.

5. Datos: Realizar la recogida de datos Historia, evaluación neurológica, pruebas diagnósticas que incluyen una Tomografía Computada de Cráneo sin contraste o exploración mediante Resonancia Magnética de Cráneo, las cuales deben realizarse dentro de los primeros 25 minutos del inicio de los síntomas y leída dentro  de los 45 minutos posteriores a su llegada a emergencias.

6. Decisión: En esta etapa se evalúan el cumplimiento de los criterios del paciente para el tratamiento intravenoso con Activador Tisular del Plasminógeno (rtPA). Los criterios de inclusión incluyen:

Paciente mayor de 18 años, diagnóstico de ACA Isquémico que se pueda cuantificar, máximo 3 horas de evolución de los síntomas antes de comenzar el tratamiento. Existen contraindicaciones absolutas para este tipo de tratamiento y se relacionan con cualquier evidencia de sangramiento activo, uso de anticoagulantes, hemorragia intracraneal, malformación arteriovenosa, aneurismas, diátesis hemorrágica, cirugía reciente e hipertensión arterial superior a PAS>185 mmhg y PAD>110 mmhg.

También existen contraindicaciones relativas las cuales debe evaluar el médico y autorizar de acuerdo a su criterio o experiencia el uso del agente trombolítico.

7. Drogas: Una vez reunidos los criterios de inclusión se decidirá la administración del rtPA de acuerdo al peso del paciente tomando en cuenta los 90 minutos de inicio de los signos y síntomas

Si usted es parte del equipo de Sistema de Emergencias de respuesta rápida, siga las siguientes recomendaciones para la evaluación inicial del paciente.

Primeros 10 minutos:

a) Notifique al equipo hospitalario de ACA o en su defecto al centro de referencia más adecuado.

b) Evalué el ABC que comprende Permeabilidad de la vía aérea, Buena respiración, Signos de circulación (Pulso, Presión Arterial, Llenado capilar) y Temperatura. En caso de dificultad respiratoria evalué la causa ya sea por secreciones, disfagia, depresión neurológica y actué de inmediato con apoyo de oxigeno o un dispositivo avanzado de la vía aérea en caso de urgencia. Asimismo evite administrar líquidos por vía oral.

c) En caso de suministrar oxigenoterapia verifique que la saturación de oxigeno por pulsioximetria sea mayor a 92%.

d) Establezca rápidamente un acceso venoso con una buena vía de calibre grueso, en caso de reunir criterios para reperfusión coloque un catéter venoso periférico exclusivo para la administración de rtPA.

e.) Infundir únicamente solución salina al 0,9% para mantener volemia y osmolaridad, evitar una sobrecarga de líquidos. Así mismo se recomienda no utilizar dextrosa al 5% porque aumenta el agua libre, el edema cerebral e incrementa la acidosis láctica.

f.) Obtener una muestra de sangre para glicemia, electrolitos, hemograma, tiempos de coagulación, enzimas cardíacas, urea y creatinina.

g.) Tratar los niveles anormales de glucosa en sangre. Previniendo la hiperglucemia e hipoglucemia que puede dar signos clínicos similares a los de Ataque Cerebral Agudo.

h.) Es importante que el centro hospitalario donde se derive el paciente disponga en forma inmediata del servicio de Tomografía o Resonancia Magnética.

i.) Realizar un Electrocardiograma de 12 derivaciones al paciente para descartar arritmias o un evento coronario agudo, simultáneamente colocar un monitor cardíaco de 3 a 5 derivaciones para la vigilancia continua.

j.) Realizar un examen neurológico integral aplicando la Escala de  Ataque Cerebral Prehospitalario de Cincinnati, la cual evalúa Asimetría facial, Descenso de un brazo mientras el usuario cierra los ojos y se le indica levantarlos y Evaluación del lenguaje mediante un trabalenguas conocido.

Traducción: Lcdo. Jaime E. Castellanos

Tomado de:

Nursing2010CriticalCare

l Volume  5,  Number 1

www.nursing2010criticalcare.com