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CONTAMINACION EN LOS HEMOCULTIVOS
Última actualización el Viernes 20 de Enero de 2012 18:46 Escrito por D. Caldeira. David A.B, C. Sampaio Viernes 20 de Enero de 2012 18:38
16 ENE 12 | Comparación de antisépticos para la venopuntura
Contaminación de los hemocultivos
El objetivo de este trabajo fue determinar qué antiséptico cutáneo es mejor para disminuir la contaminación de los hemocultivos.
D. Caldeira. David A.B, C. Sampaio
Journal of Hospital Infection 77 (2011) 223e232 231
Introducción
Las punciones venosas son procedimientos hospitalarios comunes y pueden utilizarse para recoger la sangre para cultivo microbiológico. Los hemocultivos son esenciales para detectar bacteriemias y útiles para la toma de decisiones terapéuticas. Sin embargo, un resultado falso positivo, por la contaminación de los hemocultivos (CHC) por microorganismos que habitan en otros lugares diferentes de la sangre, es un problema difícil para el médico ya que puede conducir a una interpretación errónea y a un tratamiento inadecuado. Puede contribuir a considerables gastos financieros, ya que se pueden hacer pruebas adicionales inadecuadas e indicar antibióticos innecesariamente. La dimensión del problema no está bien determinada ya que puede variar del 0,6% al 6%. Los microorganismos que contaminan los hemocultivos pueden provenir de la piel del paciente, del personal de atención sanitaria, recipientes o procedimientos de laboratorio contaminados. La desinfección de la piel de los pacientes disminuye el número de hemocultivos falsos positivos. Para este propósito, los productos comúnmente utilizados son el alcohol, la clorhexidina y el yodo.
Material y métodos
Se hizo una revisión sistemática de estudios controlados y aleatorizados de antisépticos cutáneos para la prevención de la contaminación de la punción venosa destinada a extraer sangre para hemocultivos. Se utilizaron las bases de datos de CENTRAL (Cochrane Library Abril 2010), MEDLINE, EMBASE y estudios aleatorizados y controlados de Junio de 2010 y se eligieron los estudios controlados y aleatorizados que se ocuparon de antisépticos cutáneos en las venopunturas para extraer sangre para hemocultivo. Se analizó el riesgo relativo (RR) de CHC por el método de efectos aleatorios usando el intervalo de confianza CI de 95%. Los estudios fueron evaluados y chequeados por otro profesional.
Resultados
Se identificaron seis estudios. Uno solo mostró que la tintura alcohólica de yodo era mejor que la povidona yodada no alcohólica, y que isopropil/acetona/povidona yodada mostró superioridad frente a isopropil/povidona yodada. El metanálisis mostró, a partir de dos ensayos con 4.757 hemocultivos, que la clorhexidina alcohólica fue mejor que la povidona yodada no alcohólica (RR: 0,33, CI 95%: 0,24-0,46). En 4 estudios de 21.300 hemocultivos, las soluciones alcohólicas fueron mejores que los productos sin alcohol (0,53; 0,31-0,90), Dos ensayos con 13.418 hemocultivos mostraron que la tintura de yodo no fue superior a la povidona yodada en la prevención de la CHC (0,79; 0,54-1,18). El yodo alcohólico no fue diferente del yodo no-alcohólico (0,79; 0,53-1,17). La comparación de los compuestos con clorhexidina vs. yodo no fue concluyente. El alcohol por sí solo no fue inferior a los productos yodados para la prevención de la CHC. La asociación de alcohol y povidona yodada no parece ser útil. La solución de clorhexidina alcohólica redujo los resultados positivos falsos de los hemocultivos en comparación con una solución acuosa de povidona yodada.
Comentarios
Esta revisión sistemática analiza un tema de largo debate: ¿qué antiséptico cutáneo es superior en términos de obtener menor número de hemocultivos falsos positivos?
Entre los estudios hubo algunas diferencias en la definición de contaminación de los hemocultivos. En el futuro, los investigadores de los ensayos clínicos en esta área deben tener en cuenta una definición única, como el estudio de cohortes Q-Tracks hizo para 356 laboratorios clínicos.
El 20% de las bacterias de la piel están en las capas más profundas, protegidas de los antisépticos. La tasa de CHC debe ser lo más baja posible, pero se acepta como razonable un límite de 2-3%. Todas las tasas de contaminación con povidona yodada estuvieron por encima del 3%, con excepción del estudio de Calfee y Farr. Una intervención con tintura de yodo alcohólica dio una tasa <2% y todos los grupos de clorhexidina alcohólica tuvieron una tasa de contaminación <2%.Cuando se agruparon los resultados, las soluciones alcohólicas mostraron una tasa de 2,3% y los compuestos sin alcohol una tasa del 3,4%. El análisis agrupado en comparación directa mostró una diferencia estadísticamente significativa a favor de los resultados de la clorhexidina alcohólica vs. la povidona yodada acuosa. Un estudio retrospectivo anterior ha demostrado que la clorhexidina alcohólica es superior en los pacientes de emergencias pediátricas.
En cuanto al alcohol para desinfectar la piel para extraer sangre para hemocultivos, la solución de alcohol isopropílico al 70% solo alcanzó una tasa baja de CHC, similar a otros productos de desinfección yodados alcohólicos y no alcohólicos. Los productos alcohólicos mostraron superioridad comparados con las soluciones no alcohólicas. Esto sugiere que el alcohol puede jugar un papel importante en la reducción de la tasa de CHC. La heterogeneidad estadística y de las intervenciones destaca la necesidad de realizar más estudios con alcohol solo y otras soluciones alcohólicas para confirmar esto.
Se analizaron compuestos de yodo para determinar la eficacia de cada producto en la tasa de disminución de la CHC, independientemente del uso concomitante de alcohol. En una muestra grande de 13.418 hemocultivos, la tintura de yodo y la povidona yodada fueron similares, pero hubo una tendencia a mejores resultados con la tintura de yodo. En un estudio no aleatorizado anterior de 8.467 hemocultivos se observó una superioridad significativa de la tintura de yodo sobre la povidona yodada. Se ha analizado la influencia del alcohol en los compuestos de yodo y se comprobó que hubo una tendencia no significativa hacia la solución alcohólica. La povidona yodada alcohólica fue similar a la povidona yodada acuosa y al alcohol solo. Este resultado permite especular que la asociación del alcohol con la povidona yodada para la desinfección de la piel no puede tener un efecto sinérgico para disminuir la CHC. En el metaanálisis, la tendencia hallada en la comparación se debe a la tintura de yodo alcohólica, porque fue superior a la povidona yodada sin alcohol. Más allá de esto, no fue inferior a la clorhexidina alcohólica a pesar de la tendencia a obtener mejores resultados con esta última.
En cuanto a la comparación de la clorhexidina con los compuestos de yodo, todas las soluciones de clorhexidina eran alcohólicos, mientras que los compuestos de yodo eran tanto alcohólicos como no alcohólicos. El metaanálisis no puede confirmar la superioridad de la clorhexidina sobre los compuestos de yodo. Más del 97% del peso estadístico correspondió a la clorhexidina alcohólica vs. povidona yodada no alcohólica, lo que debilita la comparación. El único ensayo de clorhexidina alcohólica con alcohol yodado (tintura de yodo) no fue concluyente. Este estudio incluyó una pequeña muestra (430 hemocultivos) con una tasa de contaminación total muy baja (0,9%) y no hubo diferencias estadísticamente significativas entre las intervenciones.
Shifman y PIndur también evaluaron la desinfección de la piel con productos distintos de los del metaanálisis; se analizaron 1.546 muestras para hemocultivo. El método de frotar con isopropil 70%/acetona 10% además de un aplicador de povidona yodada fue superior al hisopado con isopropílico/povidona yodada (método convencional). La disminución de la tasa de contaminación podría haberse debido al frotado o a la eficacia de la solución de isopropil/acetona. Este fue el único estudio con isopropíl/acetona para la prevención de la CHC desde 1993.
Implicancias para la práctica clínica
Los productos de soluciones alcohólicos fueron mejores para reducir la tasa de CHC. Entre la clorhexidina alcohólica y la povidona yodada, se debe preferir la primera. Los estudios de rentabilidad de esta comparación demostraron que la clorhexidina alcohólica es mejor. La clorhexidina ha demostrado ser bien tolerada, mientras que los productos de yodo pueden ser irritantes para la piel y provocar disfunción tiroidea en los niños. A diferencia de los cuidados del catéter y la desinfección del sitio quirúrgico, que requieren antisépticos de acción prolongada, la desinfección de la piel para hemocultivos requiere la desinfección potente inmediata antes de insertar la aguja. Por lo tanto, el tiempo de secado del antiséptico cutáneo para lograr un poder bactericida máximo puede ser importante. El alcohol parece acelerar el tiempo de secado. La clorhexidina alcohólica necesita 15-30 segundos para secar; la tintura de yodo 30 segundos y la povidona yodada, 2 min. Para mayor comodidad, la clorhexidina alcohólica parece ser el mejor antiséptico para el personal médico, ya que se requiere maximizar la eficiencia y los recursos en el menor tiempo posible.
Implicancias para la investigación
El alcohol parece tener un papel importante para alcanzar tasas más bajas de CHC. Por sí solo ha demostrado tener una eficacia similar a la povidona yodada, el yodo y la tintura alcohólica de povidona yodada. El análisis combinado de soluciones no alcohólicas vs. soluciones alcohólicas mostró la importancia de la limpieza de la piel con alcohol/productos alcohólicos. Un estudio controlado y aleatorizado que compare el alcohol con la clorhexidina alcohólica ayudará a determinar si el alcohol es suficiente o si es necesario el agregado de clorhexidina para ayudar a lograr menores tasas de CHC. Esto puede ser importante en términos económicos porque el alcohol es más barato que los antisépticos cutáneos.
Los estudios controlados y aleatorizados de clorhexidina alcohólica y povidona yodada alcohólica en el cuidado del catéter venoso central mostraron que la clorhexidina alcohólica fue superior para la prevención de la CHC en ese contexto. Sin embargo, se requieren estudios controlados y aleatorizados que comparen la clorhexidina alcohólica y la tintura de yodo no alcohólica, los que serán importantes para arribar a conclusiones bien definidas sobre la comparación de las punciones venosas para hemocultivos.
En las estrategias de evaluación de los ensayos futuros para la reducción de la CHC, los investigadores deberían adoptar una definición específica y consensuada para reducir el sesgo.
Limitaciones
El hecho de agrupar los resultados de diferentes productos y concentraciones implica llegar a conclusiones con limitaciones. Trautner et al. y Suwanpimolkul et al. utilizaron clorhexidina al 2% mientras que Mimoz et al. utilizaron soluciones de chlorhexidina al 0,5%. En las dos ramas de su estudio, Little et al. utilizaron antisépticos con diferentes presentaciones: povidona yodada en apósitos de gasa y tintura de yodo alcohólica en un botiquín de desinfección. Trautner et al. también probaron dos botiquines: un botiquín con aplicador único (clorhexidina al 2% en alcohol isopropílico al 70%) vs. un botiquín con dos aplicadores (un aplicador con tintura de yodo al 2% y un segundo aplicador con alcohol isopropílico al 70%).
Las diferencias entre la clorhexidina y los productos de yodo pueden estar sesgadas debido a la naturaleza alcohólica o no alcohólica de las soluciones. En diferentes estudios, los hemocultivos fueron tomados de pacientes de unidades hospitalarias diferentes, tales como habitaciones de servicios médicos de emergencia y muchas unidades de cuidados intensivos, cada una con su propio riesgo de CHC.
Las diferencias en las definiciones de los hemocultuvos entre los estudios fueron pequeñas, pero se debería haber usado una definición específica para disminuir el sesgo.
Los métodos no ciegos para los pacientes y extraccionistas de sangre pudieron haber sesgado los resultados. Los ensayos tenían diferentes diseños, y algunas deficiencias en la calidad metodológica de los estudios incluidos.
Otros factores relacionados con las prácticas de laboratorio podrían haber influido en forma diferente en el resultado. No todos los ensayos informaron que las CHC procedían de diferentes pacientes. La extrapolación de conclusiones a nivel del paciente debe ser prudente, ya que la magnitud de las diferencias entre los tratamientos puede ser sobreestimada.
Conclusiones
El alcohol no es inferior a las soluciones yodadas. La asociación de alcohol y povidona yodada no parece ser útil. Es más probable que sea útil la asociación del alcohol con tintura de yodo. Las soluciones alcohólicas de clorhexidina mostraron una reducción estadísticamente significativa de los hemocultivos positivos falsos en comparación con la solución acuosa de povidona yodada, y una reducción de los resultados no significativa pero potencialmente importante desde el punto de vista clínico en comparación con el alcohol yodado. En general, como antisépticos cutáneos, los productos alcohólicos parecen ser superiores a las soluciones no alcohólicas antes de la punción venosa en la prevención de la contaminación de los hemocultivos.
?Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna.
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Fuente: http://www.intramed.net
JUNTA DIRECTIVA 2012-2014
Última actualización el Martes 10 de Enero de 2012 19:49 Escrito por Jaime Castellanos Martes 10 de Enero de 2012 19:33
A los fines de dar alternabilidad e incorporar a nuevas personas en este maravilloso proyecto SOVENI presenta la nueva Junta Directiva que guiará los destinos de la asociación en el período 2012 – 2014:
Julher Rivera Presidente
Jaime Castellanos Vicepresidente
Mariot Bermúdez Secretaria
Daniel Lizcano Tesorero
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Richard Delgado Primer Vocal
Elirrod Silva Segundo Vocal
Yohana Pedraza Relaciones Interinstitucionales
PARASITOSIS INTESTINALES Y SU EFECTO PERJUDICIAL EN LA SALUD
Escrito por Agencia CyTA- Instituto Leloir / UNNE Sábado 26 de Noviembre de 2011 13:18
Causas, síntomas y tratamientos asociados diferentes a parasitosis intestinales son algunos de los temas abordados en una entrevista con el doctor Jorge Horacio Espíndola, investigador y profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional del Nordeste de la República Argentina.
Agencia CyTA – Instituto Leloir / UNNE
El ingreso de parásitos al organismo origina en la mayoría de los casos problemas de salud muy severos. La Revista CyT de la Universidad Nacional del Nordeste entrevistó al doctor Jorge Horacio Espíndola, investigador y profesor de la Cátedra de Farmacología de la Facultad de Odontología y Jefe de Trabajos Prácticos adscripto en las Cátedras de Pediatría; Terapéutica Pediátrica, Terapéutica Farmacológica y Clínica Médica V de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional del Nordeste (UNNE).
Además de aportar información sobre causas, signos, síntomas y prevención de esta patología, Espíndola tira por tierra algunas creencias populares como aquellas que “cuanto más grande es el parásito, peor es la enfermedad”, o que “el parasitado siempre es flaco”; “si no tiene picazón en la nariz y en la cola, no está parasitado”. Estas y otras afirmaciones no hacen más que dilatar el diagnóstico de esta enfermedad.
Para dar una magnitud a esta patología, el profesional calificó a la parasitosis “no solo un problema médico, sino más bien un grave problema sociocultural”.
-¿Es difícil diagnosticar una parasitosis?
La parasitosis intestinal confunde a muchos profesionales, que no la conocen en profundidad, no la tienen en cuenta o la descartan con análisis equivocados. Los parásitos viajan en colectivo, van al trabajo, a la escuela y están en la casa. Para que se tenga una idea, el 50 por ciento de la población infantil de nuestro país está afectada de parasitosis.
-¿Qué tipo de parásitos provocan este tipo de patologías?
Por mencionar algunos se pueden destacar los parásitos Ancylostoma duodenale y Necator americano, Giardias lamblia (lambliásis), Blastocistis hominis (Blastositosis), amebas (Entamoeba histolítica, peuk, nana, “el Complejo histolítico”), Amebiásis y Ascaris (Ascaris lumblicoides variedad hominis, Toxocara canis, Toxocara felis), entre otros.
-¿Cuáles son los signos de la parasitosis intestinal?
Existen dos formas de manifestarse la acción tóxica parasitaria. La primera podría llamarse “general”, en las que están involucradas los problemas digestivos: mal aliento, apetito inestable, constipación, diarreas, acidez, cuadros apendiculares o vesiculares, gastroenteritis, etc. Las toxinas parasitarias, provocan un bloqueo de la absorción de los alimentos a nivel de la mucosa intestinal, que provoca en muchos casos la delgadez de muchos parasitados. Un hecho curioso que presentan casi todos los parasitados es la intolerancia alimenticia denominada “discontinua” “Hoy sí, mañana no”.
La segunda manifestación es la tóxica propiamente dicha. Se desarrollan lejos de donde los parásitos están alojados y lo hacen por intermedio de sus toxinas. En estos casos hay que advertir a pacientes y profesionales que cuando existe una sintomatología típica de una enfermedad determinada, la cual tratada convenientemente no tiene como resultado la mejoría; “sientan la necesidad de pensar en una posible parasitosis intestinal”. Años de observación, recopilación de datos, estadísticas severas, interrogatorios exhaustivos, respaldan esta posición.
-¿En los niños que síntomas presenta la parasitosis?
Estos son algunos picazón en la cola, nariz ojos u oídos. Por las mañanas pueden encontrar la cama revuelta, debido a movimientos incoordinados durante el sueño. También puede manifestarse casos de bruxismo. Son frecuentes los dolores de cabeza o estómago. Es común que se resfríen a menudo o tengan anginas a repetición.Le suelen salir manchas en la piel o urticaria. Hay chicos que son de tener mucho apetito pero que a pesar de su ingesta abundante no suben de peso.
-¿Cómo afecta esta enfermedad a los diferentes sistemas del organismo?
Hay síntomas característicos. Por ejemplo el Sistema Nervioso Central, la persona parasitada manifiesta angustias, irritabilidad, insomnio, inestabilidad emotiva, desgano, pérdida de la memoria y capacidad de concentración, trastornos de conducta en el niño escolar. Hay casos de convulsiones “de tipo” epilépticas en muchos niños, adolescentes y adultos que son rotulados de epilépticos y son tratados con todos los fármacos conocidos para esa enfermedad. Pasa el tiempo, el tratamiento no causa efecto por un motivo de fondo: no son epilépticos, sino que tienen la sintomatología de tipo epiléptico causada por la parasitosis múltiple que presentan.
En el aparato respiratorio causan un deterioro relevante. Cuando la parasitosis intestinal es de larga data podrá dar sintomatología “de tipo asmático”. Las bronquitis alérgicas tienen en el parasitado el mismo origen y tratamiento. Crisis de estornudos; síntoma frecuente; muy molesto que se asocia a picazón y secreción nasal y ocular, sinusitis.
A nivel periférico en el aparato circulatorio la parasitosis puede provocar calambres, hipotensiones rebeldes a todo tipo de tratamiento clásico debido a que los parásitos segregan, sus toxinas y una sustancia llamada Histamina, vasodilatadora, que provoca la caída de la tensión arterial causando cansancio, decaimiento, mareos y cefaleas. Las cefaleas del parasitado se deben a la acción histamínica. También las úlceras varicosas de antigua data, que con todos los tratamientos clásicos no cierran, se deben a que las toxinas parasitarias provocan que esa zona este mal irrigada, por tanto el organismo no puede regenerar la zona ulcerada.
Muchas veces los padres consultan por aparición de Enuresis (chicos que se orinan en la cama) que no siempre implica trastornos afectivos o de conducta. En adultos, prostatitis, cistitis a repetición, pielitis, nicturia, hematurias, úlceras o lesiones en glande, impotencia sexual e incontinencia urinaria.
-¿Quiénes sufren de parasitosis intestinal?
Las enfermedades parasitarias afectan a diversos grupos de poblaciones de todas las edades y sexos. Las cifras de infección varían de acuerdo con las características ecológicas, humanas y sociales. El conocimiento acerca de la distribución y prevalencia de las infestaciones y enfermedades parasitarias es insuficiente, por los precarios recursos para su estudio y control epidemiológico. En las zonas rurales, no hay niño que se salve de alguna enfermedad parasitaria y que en general están afectada al mismo tiempo de una sola parasitosis, sino de varias, son la consecuencia de la desinformación y la imposibilidad de resolución del problema. Sin embargo en las principales capitales del país también se encuentra un panorama similar.
-¿Qué medidas de prevención es conveniente tener en cuenta?
En realidad se trata de acciones sanitarias de alto costo y que consisten fundamentalmente en: Saneamiento Ambiental y de recursos hídricos; Mejoramiento de la viviendas y sus facilidades de higiene individual y familiar; Control de los vectores; Mejoramiento de la nutrición y la higiene de los alimentos; Educación sanitaria individual y de grupo; tanto para los enfermos como para sus familiares; Profilaxis farmacológica poblacional; Vacunaciones parasitarias (que están en fase experimental). Por supuesto un chequeo médico anual con un profesional capacitado que aborde la enfermedad con seriedad, para la detección y erradicación de la parasitosis intestinal.
Es llamativo que en la mayoría de los hospitales no existen servicios especializados en Parasitología. En muchos casos se cree que una parasitosis ya no existe, pero en realidad es que no se la diagnostica.
-¿El tratamiento de desparasitación es complicado?
Para nada. Eso sí, es de suma importancia hacer un tratamiento continuo cada cuatro meses, tomar la medicación correctamente, sin ningún tipo de interrupción. Sabido es que viviendo en zona parasitada, eliminar totalmente los parásitos es utópico, pues diariamente el medio ambiente favorece su reingreso. Los parásitos que traen problemas serios, son los antiguos y no los nuevos, así que haciendo tratamientos periódicos hacemos que el paciente esté libre de esa sintomatología.
Otra buena medida es que el tratamiento se extienda a toda la familia, ya que de otra manera la curación se hace lenta o imposible.
-¿Porqué se hace hincapié en desparasitar a toda la familia?
Están los contagios interhumanos, los besos, los abrazos, las toallas, las servilletas, la suela de los zapatos, las mascotas, el baño, las moscas y las cucarachas, cuando se hace la cama y se baten las sábanas, muchos vuelan y penetran por nariz y boca. Como se ve, es imposible no contagiarse dentro del grupo familiar, de ahí la importancia del tratamiento del grupo familiar y no sólo de la persona que concurre a la consulta, quien esta parasitada es la familia, quien está parasitada es la casa.
Giardias lamblia figura en la lista de parásitos intestinales. Además de ocasionar diarrea, los síntomas más comunes son gases, malestar general y dolores abdominales. En el organismo, este parásito afecta la absorción de nutrientes y en casos crónicos puede provocar un cuadro de desnutrición, especialmente en niños. Se estima que unos 200 millones de seres humanos son infectados anualmente por este parásito.
Créditos de la foto: Dr. Hugo D. Luján
TELEVISIÓN, DIABETES Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Última actualización el Viernes 12 de Agosto de 2011 16:45 Escrito por JAMA 2011;305:2448-2455 Viernes 12 de Agosto de 2011 16:40
Dr. Grontved A., Hu F.
JAMA 2011;305:2448-2455
Introducción
Mirar televisión (TV) es la actividad diaria más frecuente, además de trabajar y dormir, en muchas poblaciones de todo el mundo. En promedio, el 40% del tiempo libre se emplea en mirar TV en varios países europeos y el 50% en Australia. Esto corresponde a 3,5-4,0 horas diarias frente al televisor. Además de alterar el gasto energético al reemplazar el tiempo que se emplea en actividades físicas, mirar TV se asocia con alimentación poco saludable (eg, mayor consumo de frituras, alimentos procesados y bebidas azucaradas y menor consumo de frutas, verduras y granos enteros, tanto en niños como en adultos). Además, se puede asociar con el consumo de alimentos y bebidas que se ven en las propagandas de la TV y podría provocar que algunas personas a comiencen a fumar.
La inactividad física, diversos hábitos alimentarios y el tabaquismo son factores de riesgo independientes bien conocidos para la diabetes tipo 2, las enfermedades cardiovasculares y la mortalidad por todas las causas. Sin embargo, hasta ahora no se ha efectuado la determinación cuantitativa de los estudios publicados sobre el tema.
Objetivo
Realizar un metaanálisis de todos los estudios de cohortes prospectivos publicados hasta la fecha para determinar la asociación de diabetes tipo 2, enfermedad cardiovascular mortal o no mortal y mortalidad por todas las causas.
Métodos
Los estudios de interés se identificaron mediante búsquedas en la base de datos de MEDLINE desde 1970 hasta marzo de 2011 y en la base de datos de EMBASE desde 1974 hasta marzo de 2011 sin restricciones, así como a partir de las referencias bibliográficas de los artículos hallados. Se incluyeron los estudios de cohortes que comunicaron las estimaciones de riesgo relativo con intervalo de confianza (IC) del 95%.
Resultados
Búsqueda en la literatura médica De 1655 artículos encontrados en la búsqueda preliminar, se seleccionaron 10. De estos, 8 se incluyeron en el metaanálisis.
Síntesis de los datos
De los 8 estudios incluidos, 4 comunicaron resultados sobre diabetes tipo 2 (175.938 personas; 6.428 casos nuevos durante 1,1 millón de años-persona de seguimiento), 4 comunicaron resultados sobre enfermedad cardiovascular mortal o no mortal (34.253 personas; 1.052 casos nuevos) y 3 comunicaron resultados sobre mortalidad por todas las causas (26.509 personas; 1.879 muertes durante 202.353 años-persona de seguimiento). El seguimiento medio fue de 8,5 años para la diabetes tipo 2, 10,4 años para la enfermedad cardiovascular mortal o no mortal y 6,8 años para la mortalidad por todas las causas.
TV y riesgo de diabetes tipo 2
Los riesgos relativos globales por 2 horas por día frente a la TV fueron de 1,20 (IC del 95%, 1,14-1,27) para la diabetes tipo 2. Las diferencias absolutas de riesgo estimadas por cada 2 horas de mirar TV por día basadas sobre las estadísticas más recientes de los EE. UU. para la diabetes tipo 2 fueron 176 casos de diabetes tipo 2 por 100.000 personas por año. Cuando se ajustó para las variables alimentarias la estimación del riesgo se atenuó levemente, pero el aumento de riesgo persistió con el mayor tiempo de TV. Cuando se efectuó el análisis conjunto de los estudios individuales con otro ajuste para el Iíndice de masa corporal u otra medición de la obesidad, la estimación del riesgo también se atenuó levemente.
TV y riesgo de enfermedad cardiovascular no mortal y mortal
El mayor tiempo ante el televisor se asoció con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular mortal o no mortal (1,15 [IC del 95%, 1,06-1,23] por 2 horas de mirar TV por día; P < 0,001). La diferencia absoluta de riesgo correspondiente basada sobre las estadísticas más recientes de la American Heart Association se estimó en 38 casos de enfermedad cardiovascular mortal por 100.000 personas por año por cada 2 horas frente al televisor por día.
TV y riesgo de mortalidad por todas las causas
El mayor tiempo frente el televisor se asoció con mayor riesgo de mortalidad por todas las causas (1,13 [IC del 95%, 1,07-1,18] por 2 horas de TV por día; P < 0,001). La diferencia de riesgo absoluto correspondiente basada sobre las estadísticas más recientes se estimó en 104 muertes por 100.000 personas por año por cada 2 horas de TV por día.
Mientras que las asociaciones entre el tiempo frente al televisor y el riesgo de diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular fueron lineales, el riesgo de mortalidad por todas las causas aparentemente aumentó cuando el tiempo frente al televisor fue mayor de 3 horas por día.
Comentarios y Conclusiones
Los resultados de este metaanálisis de estudios de cohortes prospectivos sugieren que mirar TV se asocia uniformemente con mayor riesgo de diabetes tipo 2, enfermedad cardiovascular mortal o no mortal y mortalidad por todas las causas. Se observaron RR de 1,20 para la diabetes tipo 2, 1,15 para la enfermedad cardiovascular y 1,13 para la mortalidad por todas las causas por cada aumento de 2 horas por día frente al televisor. Sobre la base de las tasas de incidencia en los EE. UU., los autores estimaron que la diferencia absoluta de riesgo (casos por 100.000 personas por año) por 2 horas de TV por día fue 176 para la diabetes tipo 2, 38 para la enfermedad cardiovascular mortal o no mortal y 104 para la mortalidad por todas las causas.
El análisis de dosis y respuestas reveló aumento lineal del riesgo con el número de horas por día frente al televisor tanto para la diabetes tipo 2 como para la enfermedad cardiovascular; la asociación con mortalidad por todas las causas pareció ser mayor con más de 3 horas por día frente a la TV. No obstante, son necesarios más estudios sobre mortalidad por todas las causas para cuantificar con mayor confianza la naturaleza de la relación con el tiempo frente al televisor.
Se justifican nuevas investigaciones para cuantificar la influencia de la alimentación y la inactividad física. También se debería determinar la asociación del empleo prolongado de los nuevos dispositivos multimedios new sobre el equilibrio energético y el riesgo de enfermedad crónica.
En conclusión, los datos de este metaanálisis de estudios prospectivos sugieren que el mayor tiempo frente al televisor se asocia uniformemente con mayor riesgo de diabetes tipo 2, enfermedad cardiovascular mortal o no mortal y mortalidad por todas las causas. Son necesarios otros estudios para determinar si la disminución del tiempo frente a la TV puede prevenir la morbimortalidad por enfermedades crónicas.
Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira http://www.intramed.net
Aspectos Terapéuticos: Hemorragia Digestiva por Varices Esofágicas
Escrito por Dr. Julio Vorobioff - Intramed.net Sábado 04 de Junio de 2011 13:42
Dr. Julio Vorobioff
La mortalidad derivada de la hemorragia digestiva asociada a ruptura de várices esofágicas ha mostrado una significativa disminución durante las últimas 4 décadas (1-5). Esta observación es resultado de una serie de avances que, aplicados en el área diagnóstica y en la fase terapéutica del problema han permitido observar esta notable mejoría.
En primer lugar, no existe duda alguna de que el paciente cirrótico sangrante debe ser admitido a una Unidad de Cuidados Intensivos y no a una Sala General. Este criterio no depende de la intensidad de la hemorragia ni de la severidad de la hipovolemia. De hecho, en alrededor de un 30% de los pacientes la hemorragia cesa de manera espontánea. Esta actitud se fundamenta en diversas consideraciones: a) las maniobras de resucitación y corrección de la hipovolemia son realizadas y supervisadas con mayor calidad en una Unidad de Cuidados Intensivos, b) el cirrótico es un paciente grave, con insuficiencia hepática e inmuno-depresión, c) las medidas terapéuticas específicas para el sangrado son mejor ejecutadas y controladas en este tipo de Unidades y d) los días inmediatos posteriores a la hemorragia índice constituyen un período crítico para el paciente con sangrado variceal, circunstancia que justifica plenamente no sólo la admisión a estas Unidades sino, además, su permanencia en las mismas durante un período mínimo de tiempo (72-96 horas) (6).
Las medidas iniciales de resucitación incluyen: asegurar la vía aérea, colocación de vía/s que permitan recomponer la volemia y preservar la función renal. La presencia de coagulopatía y/o trombocitopenia no contraindican el acceso venoso central (idealmente a través de la vena yugular interna), de utilidad para estimar el volumen intra-vascular (7). La corrección de la volemia y el mantenimiento de estabilidad hemodinámica son objetivos inmediatos tras la admisión del paciente. La hipovolemia es un parámetro predictivo de insuficiencia renal en el cirrótico sangrante. Más allá de las controversias relacionadas al volumen óptimo de líquidos (soluciones salinas, sero-albúmina humana, coloides) a administrar, existe consenso acerca de que la sobre-transfusión debe ser evitada, dado que puede derivar en mayor hipertensión portal y re-sangrado precoz, edema agudo pulmonar y falla respiratoria (8, 9). En consecuencia, las transfusiones de concentrado de glóbulos rojos deben tener como objetivo mantener un Hematocrito de entre 21% y 27% o una Hemoglobina de entre 7 g/dL y 9 g/dL (6).
Las infecciones bacterianas están presentes en hasta un 20% de los cirróticos admitidos por hemorragia gastrointestinal y pueden presentarse en hasta un 50% adicional durante la internación (10). Las más frecuentes son la peritonitis bacteriana espontánea y/o la bacteriemia espontánea, las infecciones urinarias y las neumonías. Las infecciones condicionan una elevada mortalidad y están asociadas a un mayor re-sangrado variceal. En consecuencia, es razonable prevenir el desarrollo de las mismas mediante la administración de antibióticos. Un meta-análisis de los diversos estudios referidos a este aspecto del tratamiento demuestra que la administración profiláctica de antibióticos (quinolonas o ceftriaxona) aumenta significativamente la posibilidad de permanecer libre de infecciones y la sobrevida de los pacientes (11). En síntesis, todos los pacientes cirróticos con hemorragia digestiva alta deben recibir antibióticos como parte formal del tratamiento del sangrado (6).
El sangrado puede precipitar un episodio de encefalopatía porto-sistémica. Si bien la administración de lactulosa como preventivo de la encefalopatía es controversial, en los pacientes encefalopáticos debe administrarse, por vía oral o por sonda naso-gátrica, en dosis de 5-15 mL c/6 horas (6).
Drogas vasoactivas
El objetivo del tratamiento específico de la hemorragia variceal es detener el sangrado, prevenir el re-sangrado temprano y reducir la mortalidad. La primera línea de este tratamiento específico se basa en la administración de drogas vasoactivas y/o tratamiento endoscópico. El fundamento para la administración de drogas vasoactivas es que una reducción de la presión portal se asocia a un mejor control del sangrado variceal (12).
Diversos argumentos favorecen a las drogas. Son seguras y no requieren de personal especializado para su utilización. Además, ante la sospecha de un sangrado variceal su administración puede ser iniciada en el domicilio del paciente o durante su traslado al hospital (13). Por otra parte, cuando se administran antes del estudio endoscópico pueden hacer a este más sencillo y con menores complicaciones (14). Finalmente, en un modelo experimental, la infusión de drogas vasoactivas previene el incremento de presión portal causado por las transfusiones de sangre (15).
Terlipresina
La terlipresina es una droga de acción prolongada, derivada de la vasopresina y con menores efectos colaterales que ésta. Disminuye la presión portal y este efecto es significativo aún a las 4 horas de su administración (16). Diversos meta-análisis han demostrado que es más efectiva que el placebo para controlar el sangrado variceal y que mejora la sobrevida de los pacientes (17). También existe cierta evidencia de que la terlipresina prevendría la falla renal inducida por el sangrado en los pacientes cirróticos (18).
Debe administrarse cada 4 horas, en forma intra-venosa. La dosis depende del peso: 1 mg si este es inferior a 50 Kg; 1.5 mg si está entre 50 y 70 Kg y 2 mg si es superior a 70 Kg. Controlada la hemorragia durante 24 horas la dosis puede reducirse a la mitad y debiera mantenerse durante 5 días, para prevenir el re-sangrado temprano. Además, su administración favorecería el tratamiento endoscópico cuando se la administra en forma previa al mismo (13).
La terlipresina puede causar complicaciones isquémicas y su administración está contraindicada en la enfermedad coronaria, en arritmias, en la arteriopatía de miembros inferiores e historia de accidente cerebro-vascular (18).
Somatostatina
La somatostatina reduce la presión portal, aún durante el sangrado activo (12, 19). Probablemente sea mejor que el placebo para el control del sangrado variceal y no hay estudios que demuestren su efecto sobre la mortalidad (14, 20, 21). Sin embargo hay un estudio que demuestra similar eficacia a la de la terlipresina en relación al control del sangrado, la prevención del re-sangrado temprano y la mortalidad (22). Los efectos colaterales son extremadamente raros. Se debe administrar por vía intravenosa, en infusión continua, a la dosis de 250 µg/hora tras un bolo inicial de 250 µg. La infusión debe mantenerse durante 5 días. Dosi de 500 µg/hora han demostrado tener un mayor efecto hipotensor portal (6).
Octreotide
El octreotide es un análogo sintético de la somatostatina que ha demostrado efectividad cuando se lo administra asociado al tratamiento endoscópico para prevenir el re-sangrado temprano (23, 24). Sin embargo, no ha demostrado utilidad en el estudio en el que fue comparado al placebo como terapia inicial (25). Su efecto hipotensor portal es controvertido y no es prolongado, hecho que pudiera explicarse en fenómenos de taquifilaxia (26). Está bien documentado que el octreotide previene los aumentos de presión portal post-prandiales (27).
La droga debe administrarse por vía intravenosa, como una infusión contínua, en dosis de 25-50 µg/hora, habitualmente precedida de un bolo inicial de 50 µg. La infusión debe mantenerse durante 5 días.
Terapéutica endoscópica
La endoscopía diagnóstica debe realizarse a la brevedad posible, particularmente en los pacientes que presenten inestabilidad hemodinámica. Confirmado el diagnóstico de várices sangrantes deberá procederse con una actitud terapéutica. Esta puede ser la escleroterapia o la colocación de bandas elásticas (ligaduras). El control inicial del sangrado con una u otra metodología (en la emergencia debe utilizarse aquella más factible de acuerdo a cada caso) es elevado (60-100%).
Balón Esofagogástrico
Este elemento, que actúa hemostáticamente por compresión, puede utilizarse (transitoriamente) cuando la hemorragia no responde a las medidas antes mencionadas. Además, si la hemorragia es activa y de gran volumen, circunstancia que generalmente anticipa el fracaso de la endoscopía diagnóstica y terapéutica, puede utilizarse de inicio hasta la estabilización del paciente.
Shunt porto-sistémico intrahepático trans-yugular (TIPS)
La persistencia del sangrado, como indicadora del fracaso del tratamiento médico, hace necesario recurrir a otra etapa terapéutica hemostática, pero que a su vez descomprime el eje espleno-portal. La colocación de un TIPS controla el sangrado en un 90-95% de los pacientes y la sobrevida a las 4 semanas es de alrededor de un 50-50% (28).
Referencias.
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4. D’Amico G, De Franchis R. Upper digestive bleeding in cirrhosis. Post-therapeutic outcome and prognosis indicators. Hepatology 38: 599-612; 2003.
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27. Vorobioff J, Ferretti S, Zangroniz P et al. Octreotide enhances portal pressure reduction induced by propranolol in cirrhosis: A randomized, controlled trial. Am J Gastroenterol 102: 1-8; 2007.
28. Vangeli M, Patch D, Burroughs. Salvage TIPS for uncontrolled variceal bleeding. J Hepatol 37: 703-704; 2002.
FELICITACIONES A TODOS LOS PROFESIONALES DE ENFERMERIA EN SU DIA
Última actualización el Jueves 12 de Mayo de 2011 13:26 Escrito por Jaime Castellanos Jueves 12 de Mayo de 2011 13:23
En este día tan importante queremos darles nuestras más cordiales y sinceras felicitaciones a los profesionales de Enfermería que hacen labor en nuestra hermosa Venezuela y fuera de sus fronteras. Son muchas cosas las que debemos agradecerle a dios primeramente, por el hecho de permitirnos tener vocación para ejercer una profesión noble, humilde y llena de bondad al servicio de la comunidad en general sin distingo de raza, credo o condición sociopolítica.
Hasta hace unos días atrás teníamos un conflicto nacional bastante importante, motivado a la separación del gremio y los agremiados, que provoco una lucha individual en dos planos, el primero doloroso que implico desgaste físico, psicológico y nutricional como fue la huelga de hambre de nuestros amigos y colegas valerosos que tomaron esa iniciativa como forma de protesta y en el otro la federación con su discusión colectiva a nivel del ministerio y gobierno. Independientemente de quien tenía o no la razón se logró el objetivo común, por lo cual hoy día podemos decir con orgullo que estas medidas simultáneas ejercieron presión y llevaron al gobierno nacional a mejorar nuestras condiciones salariales y superar en muchos casos a otros profesionales de tercer nivel en la administración pública. En pocas palabras dignificaron lo que somos y por lo que luchamos, las vidas humanas de la población venezolana.
Es solo una batalla ganada, quizá el efecto buscado haya sido menor al beneficio esperado, sin embargo hemos levantado la frente y ahora somos una profesión que desde otra nueva perspectiva se ve como luchadora, unida e importante en el desarrollo de nuestro país. Nuestra Asociación Venezolana de Enfermería en Internet se hace eco de esta grata celebración y eleva sus plegarias al todopoderoso para que siempre mantengamos la unión y la disposición a ser mejores cada día.
Atte.
Lcdo. Jaime E. Castellanos
Presidente de SOVENI
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